Análise comparada da sanidade española: conclusións

Esta é a última dunha serie de oito entregas nas que dividimos un artigo de Fernando del Río de hai catro anos sobre o sistema de saúde español. Ainda que algúns dados están un pouco anticuados, a realidade sintetizada nos dados non mudou e consideramos que o que se expón no artigo segue a ser de plena vixencia.

Non hai que temer as reformas. Dinamarca a mediados dos noventa ou Holanda a mediados deste mesmo século atrevéronse a reformar. E o atrevemento deu os seusfroitos. Ollando para o que eles fixeron podemos extraer algunhas leccións que podería ser de utilidade ter ben presentes á hora de deseñar unha reforma do sistema de saúde español.

A primeira delas é que en temas de saúde compre distinguir claramente dous mercados: o de seguros e o de servizos de saúde. É no primeiro onde a regulación estatal é mais precisa – en particular a esixencia de subscribir un seguro de saúde- debido á existencia de fallos de mercado, en concreto problemas de información asimétrica e de inconsistencia temporal. E no que compre un maior esforzo redistributivo en prol dos menos saudábeis e das persoas de mais baixa renda. Porén, non existe ningunha boa razón para que a maior parte dos servizos de saúde non sexan fornecidos nunha situación concorrencial por empresas privadas na procura -ou non- de lucros. O cal, evidentemente, non é óbice para unha correcta regulación do sector.

A segunda delas é que a descentralización do sistema de saúde público e a penetración da iniciativa privada no sistema de saúde tanto no fornecemento de servizos como na labor aseguradora inflúen positivamente na calidade debido a que ambas estratexias favorecen a concorrencia. A descentralización fomenta a concorrencia entre as diferentes xurisdicións e permite adaptar os servizos ás necesidades dos cidadáns, mentres que as empresas privadas concorren entre si por ofertar os mellores prezos e servizos ao tempo que incentivan os fornecedores públicos a non ficar atrás. A estratexia descentralizadora debería ser implementada dentro de cada autonomía, implicando tamén a administración local. Para que for viábel sería precisa unha profunda reorganización da administración local que acarretase unha drástica redución do número de concellos.

A terceira, e última lección que podemos extraer, é que é preciso fomentar a libre elección dos usuarios, garantir os seus dereitos e transmitirlle toda a información precisa para que tomen decisións coidadosas. Facendo así fomentamos que os consumidores podan esixir responsabilidades aos oferentes, tanto de seguros como de servizos, e podemos conseguir que os mecanismos disciplinadores da concorrencia realicen a súa labor premiando a aqueles que mellor fagan o seu traballo fronte aos que exhiban un peor desempeño.

En definitiva, introducir o sector privado -tanto no fornecemento de servizos de saúde como na labor aseguradora- nun contexto de usuarios ben informados, con dereitos ben protexidos e libres para escoller é o mellor xeito de retirar as decisións operativas do sistema de atención á saúde da man de políticos e burócratas –frecuentemente mal informados e con interese espurios- e facer que estas recaian en profesionais médicos coa participación dos pacientes que exixen unha caliade adecuada.

¿Para qué sirve la huelga del sector educativo?

Hoy 9 de marzo de 2017 asistimos a una nueva jornada reivindicativa en el sector educativo. Todos los asalariados del sector están llamados a la huelga y los estudiantes a paralizar sus obligaciones lectivas (los estudiantes no hacen huelga, por definición).

Según entiendo, una jornada de estas características tiene por finalidad trasladar al gobierno el malestar de ciertas personas o grupos con sus políticas para el sector. Por lo tanto, entiendo que el objetivo de la movilización -huelga de asalariados y paro de estudiantes- es lograr que el mayor número de asalariados y estudiantes se sumen a la misma para que el gobierno reciba una clara señal de que un amplio número de personas afectadas por su política sectorial la rechazan.

Si mi juicio es correcto, entonces sospecho que tal vez la actual organización de la jornada reivindicativa está impidiendo que la jornada cumpla satisfactoriamente con su papel, al menos en la universidad, que es lo que conozco más de cerca.

Dos son, a mi entender, los problemas organizativos que confronta la movilización:

1. Por un lado, esta mañana me he encontrado con gente en la puerta de la facultad controlando e impidiendo el libre acceso a la misma. También realizaban tareas informativas, según tengo entendido, pero yo no recibí instrucción alguna. Tampoco la solicité, ciertamente.

2, Por otro lado, hasta donde yo sé, para el profesorado, al menos, existe un registro de aquellos que deciden secundar la huelga. Sin embargo, este registro en la universidad es voluntario, con lo cual muchos de los que secundan la huelga no se registran, bien por desinformación, desidia, desinterés o simplemente por temor a perder el salario correspondiente a la jornada de huelga. De todas formas, lo que los lleva a no declarar ante el patrono que están en huelga carece de relevancia para lo que nos ocupa. El caso es que, mayoritariamente, no lo hacen.

Bien, pues siendo estos los hechos, no puedo evitar preguntarme:

1. ¿Cómo podemos conocer el número de asalariados y estudiantes que voluntariamente han secundado la huelga y el paro?

Y, consecuentemente:

2. ¿Cómo puede el gobierno saber si un amplio grupo de los afectados por sus políticas están descontentos con las mismas?

Y de el gobierno no hallar la forma de saberlo, con cierta precisión al menos, lo cual parece razonable, dados los hechos producto del actual modelo organizativo de la movilización, entonces:

3. ¿Para qué sirve la huelga y el paro?

Como intuyo que la correcta respuesta a esta última pregunta no resultará demasiado atractiva para los organizadores de la jornada reivindicativa, me atrevo a sugerirles un par de pequeños cambios en su modelo organizativo:

1. Prescindir de las personas que informan sobre los diferentes aspectos de la movilización al tiempo que controlan y limitan el acceso a los centros de trabajo de unos y de estudios de otros.

2. Instar a aquellos asalariados que secundan la huelga a registrarse e, incluso, exigir por parte de la autoridad competente un registro obligatorio y fidedigno de todos aquellos que voluntariamente y en ejercicio de sus derechos constitucionales secundan la huelga.

Creo, sinceramente, que con estas dos pequeñas modificaciones del modelo organizativo, la jornada reivindicativa cumpliría mucho más eficientemente su papel, que no es otro -según entiendo, claro está- que trasladar al gobierno el presunto malestar de una parte de la comunidad educativa con su política sectorial. Desafortunadamente, dada la situación actual motivada por las deficiencias organizativas señaladas, después de la jornada reivindicativa continuamos sin conocer con precisión que parte de la comunidad educativa comparte el presunto malestar proclamado por los promotores de la jornada.

Análise comparada do sistema de saúde español: outras experiencias, un sistema bismarckiano, Holanda

Esta é a sétima dunha serie de oito entregas nas que dividimos un artigo de Fernando del Río de hai catro anos sobre o sistema de saúde español. Ainda que algúns dados están un pouco anticuados, a realidade sintetizada nos dados non mudou e consideramos que o que se expón no artigo segue a ser de plena vixencia.

Un sistema bismarckiano: Holanda

O sistema de saúde holandés é un sistema profundamente orientado ao mercado ao tempo que estritamente regulado. A radical reforma do ano 2006 instaurou este sistema.

A excelencia holandesa

A evidencia empírica sostén o seu bo suceso. Holanda é o único país que desde o 2005 se situou no top tres do EHCI. E ao longo do tempo decorrido desde entón logrou situarse como líder, aumentado a súa avantaxe a respecto dos seguidores, informe tras informe.

Ademais a consultora Health Consumer Powerhouse elabora índices especializados sobre diabete, atención cardíaca, hepatite,... e en todos eles Holanda está sempre entre os catro primeiros países.

Tres seguros

Unha persoa en Holanda pode ter tres seguros de saúde, dous obrigatorios –un público e un privado- e un voluntario.

Un seguro público obrigatorio cobre tratamentos a longo prazo e custos de discapacidade que poden resultar moi onerosos. Este seguro público financiase con contribucións dependentes da renda. Porén, a procura da provisión da atención a longo prazo é en gran parte responsabilidade das aseguradoras privadas.

Por outro lado, os cidadáns están obrigados a contratar un seguro de saúde básico con algunha aseguradora privada da súa elección que cubre os tratamentos regulares a corto prazo. As aseguradoras, así como os provedores de servizos de saúde, poden ter afán de lucro. Porén, o mercado está dominado por aseguradoras privadas sen afán de lucro. 

O paquete de servizos deste seguro privado obrigatorio está estipulado polo Estado. As aseguradoras privadas están obrigadas a ofrecer este seguro básico e non poden negarllo a ninguén. As aseguradoras poden concorrer en servizos, prezos e calidade da atención, mais non poden modificar as prestacións incluídas no seguro.

Adicionalmente, os holandeses poden contratar voluntariamente un seguro de saúde para cubrir servizos que non cubran os seguros obrigatorios e que lle son ofertados polas mesmas aseguradoras. No 2009 un 91% dos asegurados tiña un seguro voluntario complementar.

Redistribución

 O financiamento deste seguro é amplamente redistributivo pois o premio pagado polos asegurados só cobre unha parte do custo do seguro mentres que o resto financiase con contribucións dos empregadores dependentes da renda que van parar a un Fondo de Seguro de Saúde que compensa ás aseguradoras en función dos riscos que asumen (así se redistribúe das persoas mais saudábeis ás menos saudábeis).

 Ademais, un subsidio compensa ás rendas mais baixas polos custos do seguro de saúde. Suíza ten un sistema de seguro de saúde semellante ao Holandés. A lei obriga os suízos a contratar un seguro médico básico cunha cobertura estipulada pola lei e que non pode ser negado a ninguén -voluntariamente completado cunha cobertura mais ampla- con axentes aseguradores privados regulados por unha lei federal. O estado helvético paga o custo do seguro que exceda o 8% da renda dun individuo. 

Asistencia sanitaria privada

No sistema de saúde holandés é o sector privado quen principalmente se encarga de fornecer de servizos de saúde. Médicos de atención primaria, especialistas, hospitais,...todos realizan as súas actividades no sector privado.

As aseguradoras poden negociar cos provedores prezo, volume e calidade da atención. En principio, os pacientes son libres de escoller provedor. Porén, as aseguradoras poden impor algunhas restricións a esta libre elección.

Os provedores concorren polos pacientes ofrecendo atención de boa calidade e concorren polas aseguradoras ofrecéndolles atractivos acordos de atención.

Existe o co-pagamento dos fármacos e dos gastos de hospitalización (con excepcións en función da renda, a idade e o status médico) e non existe co-pagamento na atención primaria e na especializada.

A reforma do 2006 tamén supuxo unha descentralización do sistema ao facer principais responsábeis da asistencia social aos concellos. Estes tamén exercen competencias en termos de saúde pública e prevención. Parte da responsabilidade da atención a longo prazo a persoas discapacitadas ou doentes crónicos foi delegada nos concellos.

O papel do goberno

O goberno ademais de regular o sistema, tamén fornece de información aos usuarios para que a súa elección tanto de aseguradora como de provedor sexa consciente. Está dispoñíbel a través de internet información sobre listas de espera, calidade e prezos da atención.

Velar polos dereitos e a información dos pacientes é unha característica que comparten o sistema holandés e o danés. Outra característica que comparten ambos sistemas é a necesidade de autorización por parte dun médico de primaria para derivar un paciente a un especialista. A xustificación de tal práctica é aforrar custos. Porén, este requerimento pode elevar os tempos de espera polos tratamentos

Social Justice Warriors

Un manifestante en Portland durante unhas recentes protestas.PHOTO: GETTY IMAGES

Todos coñecemos persoas comprometidas e mobilizadas con calquera causa que pareza xusta, son os loitadores pola xustiza social. Recentes achadegos plantexan tres teorías sobre a sua existencia e proliferación:

(a) trátase dun trastorno da persoalidade. Aquí os defensores desta teoría expoñen as suas razóns.

(b) trátase de persoas que tiran un lucro da sua actitude. Aquí os defensores desta teoría expoñen os seus argumentos.

(c) As duas anteriores son certas. Esta é unha hipótese de traballo que propoño eu.

O certo é que o debate está servido na opinión pública norteamericana. A imaxe que encabeza esta entrada está tirada dun artigo recente que podedes ler no Wall Street Journal.

Análise comparada do sistema de saúde español: outras experiencias, un sistema beveredgiano, Dinamarca

Esta é a sexta dunha serie de oito entregas nas que dividimos un artigo de Fernando del Río de hai catro anos sobre o sistema de saúde español. Ainda que algúns dados están un pouco anticuados, a realidade sintetizada nos dados non mudou e consideramos que o que se expón no artigo segue a ser de plena vixencia.

Curiosamente, as dúas primeiras prazas no índice de saúde no 2012 están ocupadas por países -Holanda e Dinamarca, por este orden- con sistemas de saúde bastante diferentes. O sistema holandés de marcado carácter bismarckiano e o dinamarqués de carácter beveredgiano. Porén, o gasto per cápita en saúde no ano 2012 nos dous países foi moi semellante, arredor do 4.100 $ PPP per cápita no caso danés e 4.400 en Holanda. 

Nos últimos informes de 2015 e 2016 os dous primeiros postos do IECH están ocupados por Holanda e Suiza, dous países con sistemas bismarckianos.  A consolidación da comparativa vai, por tanto, decantando a excelencia en prol dos sistemas bismarckianos frente aos beveredgianos. 

Porén, é útil analizar como funciona un bon sistema beveredgiano para asi termos unha mellor idea de como reformar o sistema español si desexamos que conserve o seu carácter beveredgiano. Outra opción, a  mellor ao meu xuízo, sería un reforma radical do sistema español para convertelo nun sistema bismarckiano. Na próxima entrega analizaremos o sistema bismarckiano holandés.

Un sistema beveredgiano: Dinamarca

En Dinamarca existe un seguro público de saúde e muitos dos servizos sanitarios son tamén fornecidos directamente polo sector público. Para entendérmonos, unha organización similar (non idéntica, como veremos) á española.

Descentralización

A característica mais relevante do sistema público danés é a súa descentralización. Son as municipalidades e as rexións principalmente as encargadas de financiar e xestionar os servizos de saúde.

A drástica reforma do 2007 reduciu o numero de rexións de 14 a 5 e de municipalidades de 270 a 98. Compárese coa Galiza, na que hai 313 concellos para menos de tres millóns de habitantes, mentres que Dinamarca conta con mais de cinco millóns.

O goberno central realiza fundamentalmente as funcións de regular, coordinar e asesorar.

Esta descentralización é unha característica nórdica que tamén se da noutros servizos públicos como a educación e que parece influír positivamente na súa calidade. É merecido lembrar os bos resultados destes países nos tests educativos internacionais.

Sistema público, mais con concorrencia e participación privada

O facto de que o sistema danés de saúde sexa fundamentalmente público non significa que necesariamente os servizos de saúde sexan fornecidos polo sector público.

Así, a atención primaria e os servizos de moitos especialistas son fornecidos por médicos auto-empregados que son retribuídos conforme a un sistema combinado de pagos por paciente (capitation) e por servizos prestados.

Os hospitais son maioritariamente públicos ( só arredor dun 1% das camas están en hospitais privados), responsabilidade das rexións e os seus empregados asalariados públicos.

Desde 1993 existe libre elección de hospital –estendida no 2002- en todo o país e a administración elabora e pon a disposición pública indicadores de calidade sobre o desempeño clínico dos hospitais, do que depende o seu financiamento.

O co-pagamento é moi importante no financiamento dos fármacos, o quen ten actuado como factor de contención do gasto farmacéutico. Non existe co-pagamento nin na atención primaria, nin nos especialistas (si existe para dentistas, fisioterapeutas e quiroprácticos) nin nos gastos de hospitalización.

No informe “The empowerment of the European Patient 2009” elaborado por HCP sintetízase a situación do co-pagamento en 33 sistemas de saúde europeos.

Concorrencia

É de salientar que este tipo de organización introduce importantes forzas concorrenciais no sistema de saúde do pequeno país nórdico.

1. Por un lado, o facto de os médicos de primaria e especialistas seren auto-empregados –non asalariados públicos- implica que estes concorren na calidade de atención aos pacientes.

2. Por outro lado, a libre elección de hospital xunto coa descentralización e o financiamento condicional nun contexto de pacientes ben informados e protexidos forza a concorrencia entre hospitais e xurisdicións.

A importancia dos seguros privados

Alén do seguro público obrigatorio unha importante porcentaxe da poboación –mais do 30%- ten seguros de saúde privados. De facto, estes seguros privados son hoxe en día xa ofrecidos no mesmo contrato de traballo e algunhas veces negociados a nivel da empresa ou dun sector produtivo.

O auxe dos seguros privados ten moito que ver co descontente da poboación en relación aos elevados tempos de espera para os tratamentos -mal común á maioría dos sistemas bismarckianos, como xa temos sinalado- e co desexo de evitar co-pagamentos nalgúns servizos especializados.

Análise comparada do sistema de saúde español: calidade e eficiencia do sistema de saúde español II

Esta é a quinta dunha serie de oito entregas nas que dividimos un artigo de Fernando del Río de hai catro anos sobre o sistema de saúde español. Ainda que algúns dados están un pouco anticuados, a realidade sintetizada nos dados non mudou e consideramos que o que se expón no artigo segue a ser de plena vixencia.

Eficiencia: a relación entre a calidade e o custo

E non todo é cuestión de diñeiro, como ben precisa o informe. Hai países que obteñen bos resultados con poucos recursos e outros que gastan moito e aínda así non logran unha calidade excelente. 

Por exemplo, a República Checa gastou en saúde arredor de 1900 dólares PPP per cápita no 2012 e sitúase no posto décimo quinto do ránking con 694 puntos, non moi lonxe de Noruega no posto noveno con 756 puntos -o país que mais gasta per cápita, exceptuando Luxemburgo- 5400 dólares PPP per cápita.

España non sae moi ben parada nunha comparación entre gasto e resultados, pois o gasto en saúde español no 2102 foi de 3200 $ PPP per cápita, no posto decimoséptimo, mentres que, como xa foi sinalado, ocupa o posto vinte e catro na clasificación EHCI 2012.

 Para ter unha idea de que o sistema de saúde español non é especialmente eficiente podemos comparalo con Finlandia. O gasto per cápita finés en saúde no 2012 foi moi semellante ao español, arredor de 3300 $ PPP. Porén, Finlandia obtén 752 puntos no EHCI 2012, case 150 puntos mais que España, e sitúase no décimo posto da clasificación. 

Para constatar aínda mais a escasa eficiencia do gasto en saúde español podemos comparar a situación española (3200 $ PPP per cápita e 603 puntos EHCI 2012) coas da República Checa (1900 e 694), Eslovaquia (1900 e 675), Croacia (1500 e 655) ou Estonia (1300 e 653).

O Índice de eficiencia

O informe de EHCI elabora tamén un índice de eficiencia dos sistemas de saúde. Este índice de eficiencia consiste basicamente en dividir a puntuación EHCI pola raíz cadrada do gasto per cápita en saúde. A elaboración deste índice de eficiencia difire nalgún detalle técnico da definición dada. 

De acordo con este índice de eficiencia o sistema de saúde español estaba só por diante de Malta, Grecia e Bulgaria no ano 2009. Non se producíu mellora apreciábel no ano 2012 pois España só se situou por riba de Malta, Serbia e Bulgaria. 

De acordo co informe EHCI a eficiencia do sistema de saúde español empeorou entre o ano 2008 e o 2012 pois no ano 2008 o índice de eficiencia tiña en España un valor de 423 puntos o que situaba a España no medio da táboa e a 174 puntos de Holanda. No 2009 eran 403 puntos a 213 puntos de Holanda e no 2012 este índice de eficiencia non chega aos 400 puntos mentres que Holanda excede os 600.

A OMS

No ano 2000 a Organización Mundial da Saúde (OMS) publicou un índice que pretendía medir a eficacia de los sistemas de saúde dos diferentes países e ser útil para realizar comparacións internacionais. Reiteradamente os distintos gobernos españois presumiron de que o índice no ano 2000 situou a España nunha excelente séptima posición mundial. Estritamente certo. Porén, sería erróneo deducir que gozamos duns extraordinarios servizos sanitarios. En realidade o índice da OMS non entra en contradición co EHCI. 

Para elaborar o seu índice do 2000, a OMS atribúe aos sistemas de saúde tres obxetivos, ao tempo que toma en consideración os recursos empregados na súa consecución. As metas trazadas son a boa saúde da poboación, a sensibilidade dos servizos de saúde ás necesidades dos usuarios e a equidade no seu financiamento. Cantos maiores sexan os logros nestas tres dimensións, usando menos recursos per cápita, mais elevado será o valor do índice.

A variábel do índice que mellor reflicte a calidade dos nosos servizos sanitarios é a relativa á súa sensibilidade ás necesidades dos usuarios. Esta variábel cuantifica sete aspectos: o respecto pola dignidade das persoas, a confidencialidade, a autonomía para participar nas decisións sobre a propia saúde, a rápida atención, os servizos de calidade axeitada, o acceso ás redes de soporte social e, por último, a liberdade de elección de provedor.

Se atendemos a esta variábel, a OMS non deixa en moi bo lugar a sanidade española. Esta ocupa un discretísimo trixésimo cuarto posto. Da nosa contorna, só Portugal e Grecia nos seguen. Ademais, o sistema sanitario español non semella especialmente eficiente, pois -obtendo un trixésimo cuarto posto na calidade do servizo- ocupamos o vixésimo cuarto lugar en gasto per cápita en saúde. Por tanto, o índice da OMS é consistente co EHCI.

A razón fundamental pola cal o sistema de saúde español ocupa tan alto lugar na clasificación da OMS é, simplemente, que gozamos de boa saúde. Somos os quintos. E a nosa boa saúde depende adicional e afortunadamente de factores que nada teñen que ver coa asistencia sanitaria. De facto, se un repara no ránking da OMS, observa que os sete primeiros postos están ocupados por Francia, Italia, San Marino, Andorra, Malta, Singapur e España. Todos países mediterráneos, a excepción de Singapur.

A análise da OMS tamén é neste aspecto consistente co EHCI porque no epígrafe de resultados o sistema de saúde español mellora relativamente a respecto do resultado global. No apartado de resultados do EHCI o sistema de saúde español obtén 213 puntos fronte a 263 que obtén Holanda. O líder neste apartado é Suecia con 300 puntos. O sistema de saúde español ocupa o posto décimo quinto, á par do belga.