Análise comparada do sistema de saúde español: outras experiencias, un sistema beveredgiano, Dinamarca

Esta é a sexta dunha serie de oito entregas nas que dividimos un artigo de Fernando del Río de hai catro anos sobre o sistema de saúde español. Ainda que algúns dados están un pouco anticuados, a realidade sintetizada nos dados non mudou e consideramos que o que se expón no artigo segue a ser de plena vixencia.

Curiosamente, as dúas primeiras prazas no índice de saúde no 2012 están ocupadas por países -Holanda e Dinamarca, por este orden- con sistemas de saúde bastante diferentes. O sistema holandés de marcado carácter bismarckiano e o dinamarqués de carácter beveredgiano. Porén, o gasto per cápita en saúde no ano 2012 nos dous países foi moi semellante, arredor do 4.100 $ PPP per cápita no caso danés e 4.400 en Holanda. 

Nos últimos informes de 2015 e 2016 os dous primeiros postos do IECH están ocupados por Holanda e Suiza, dous países con sistemas bismarckianos.  A consolidación da comparativa vai, por tanto, decantando a excelencia en prol dos sistemas bismarckianos frente aos beveredgianos. 

Porén, é útil analizar como funciona un bon sistema beveredgiano para asi termos unha mellor idea de como reformar o sistema español si desexamos que conserve o seu carácter beveredgiano. Outra opción, a  mellor ao meu xuízo, sería un reforma radical do sistema español para convertelo nun sistema bismarckiano. Na próxima entrega analizaremos o sistema bismarckiano holandés.

Un sistema beveredgiano: Dinamarca

En Dinamarca existe un seguro público de saúde e muitos dos servizos sanitarios son tamén fornecidos directamente polo sector público. Para entendérmonos, unha organización similar (non idéntica, como veremos) á española.

Descentralización

A característica mais relevante do sistema público danés é a súa descentralización. Son as municipalidades e as rexións principalmente as encargadas de financiar e xestionar os servizos de saúde.

A drástica reforma do 2007 reduciu o numero de rexións de 14 a 5 e de municipalidades de 270 a 98. Compárese coa Galiza, na que hai 313 concellos para menos de tres millóns de habitantes, mentres que Dinamarca conta con mais de cinco millóns.

O goberno central realiza fundamentalmente as funcións de regular, coordinar e asesorar.

Esta descentralización é unha característica nórdica que tamén se da noutros servizos públicos como a educación e que parece influír positivamente na súa calidade. É merecido lembrar os bos resultados destes países nos tests educativos internacionais.

Sistema público, mais con concorrencia e participación privada

O facto de que o sistema danés de saúde sexa fundamentalmente público non significa que necesariamente os servizos de saúde sexan fornecidos polo sector público.

Así, a atención primaria e os servizos de moitos especialistas son fornecidos por médicos auto-empregados que son retribuídos conforme a un sistema combinado de pagos por paciente (capitation) e por servizos prestados.

Os hospitais son maioritariamente públicos ( só arredor dun 1% das camas están en hospitais privados), responsabilidade das rexións e os seus empregados asalariados públicos.

Desde 1993 existe libre elección de hospital –estendida no 2002- en todo o país e a administración elabora e pon a disposición pública indicadores de calidade sobre o desempeño clínico dos hospitais, do que depende o seu financiamento.

O co-pagamento é moi importante no financiamento dos fármacos, o quen ten actuado como factor de contención do gasto farmacéutico. Non existe co-pagamento nin na atención primaria, nin nos especialistas (si existe para dentistas, fisioterapeutas e quiroprácticos) nin nos gastos de hospitalización.

No informe “The empowerment of the European Patient 2009” elaborado por HCP sintetízase a situación do co-pagamento en 33 sistemas de saúde europeos.

Concorrencia

É de salientar que este tipo de organización introduce importantes forzas concorrenciais no sistema de saúde do pequeno país nórdico.

1. Por un lado, o facto de os médicos de primaria e especialistas seren auto-empregados –non asalariados públicos- implica que estes concorren na calidade de atención aos pacientes.

2. Por outro lado, a libre elección de hospital xunto coa descentralización e o financiamento condicional nun contexto de pacientes ben informados e protexidos forza a concorrencia entre hospitais e xurisdicións.

A importancia dos seguros privados

Alén do seguro público obrigatorio unha importante porcentaxe da poboación –mais do 30%- ten seguros de saúde privados. De facto, estes seguros privados son hoxe en día xa ofrecidos no mesmo contrato de traballo e algunhas veces negociados a nivel da empresa ou dun sector produtivo.

O auxe dos seguros privados ten moito que ver co descontente da poboación en relación aos elevados tempos de espera para os tratamentos -mal común á maioría dos sistemas bismarckianos, como xa temos sinalado- e co desexo de evitar co-pagamentos nalgúns servizos especializados.

π 5: el valor original

Francisco Xavier Lores y Álvaro Vilas

En entradas anteriores sobre la propiedad intelectual (π en adelante) se han discutido los argumentos más importantes de los defensores de la π (aquí y aquí) sugiriendo que no es necesario el establecimiento de un monopolio para generar creación intelectual o artística. Si esto es así se puede plantear la pregunta de cómo se generan las retribuciones de los creadores en un entorno competitivo. Además, atendiendo a muchos de los argumentos que esgrimen los creadores defensores de la π, estos parecen más interesados en sus retribuciones que en la generación de innovación. ¿De qué vivirán los autores sino disfrutan de este monopolio y cualquier persona puede hacer lo que quiera con las copias de sus creaciones?

En competencia perfecta los beneficios son nulos, pero esto en teoría económica no significa que los productores no ganen dinero sino que ganan la misma cantidad o incluso más que haciendo la segunda actividad que mejor sepan hacer. Es decir, son remunerados según su coste de oportunidad.

Apartándonos un poco de la teoría económica, el concepto que nos permite observar claramente que el autor o creador tiene una ventaja sobre el resto de oferentes es el de la copia original. El primer manuscrito, los primeros planos o la primera partitura son propiedad del autor (por eso la propiedad privada habitual es importante), y el precio al que vaya a vender esa copia original muestra el valor presente de los beneficios que generarán en el futuro. Esta idea no debería sorprender a nadie. Del mismo modo que el FC Barcelona paga por Neymar una suma monetaria, no sólo en función de lo que el jugador vale sino también de las camisetas que venderá para el club, una editorial compra los derechos de un libro pagando en función de los beneficios que espera obtener.

La competencia evidentemente disminuye el precio para todos los competidores, pero el caso es que todos, de manera directa o indirecta tienen que pagar al autor original y por lo tanto éste será remunerado. Es importante dejar claro que si aumentamos la competencia en el mercado de las copias de las ideas, los autores no se encontrarán en condiciones infrahumanas pero si que cobrarán menos, y es que precisamente por eso todo el mundo quiere un monopolio para su negocio.

El hecho de ser el autor original no sólo permite disfrutar como innovador de unos beneficios extraordinarios a corto plazo, sino que además dicho autor gozará de otras vías de ingresos complementarias que sólo estarán a su alcance. El ejemplo más evidente está en los conciertos musicales. En la industria musical, los artistas ingresan alrededor de un 4% de lo que valen sus discos, mientras que de los conciertos pueden llegar a ingresar hasta un 80%, y en algunos locales pequeños incluso toda la recaudación, quedándose el bar con los ingresos por consumo de bebidas y similares. Por sus propias características además, los conciertos no son imitables. El aumento de la competencia en el sector (especialmente con la aparición de internet) ha provocado que las ventas de discos caigan pero los conciertos aumenten.

Otro claro ejemplo de cómo se obtienen rentas los autores-creadores por otras vías es la publicidad. Es habitual que los creadores anuncien que ofrecerán sus productos por internet. Obviamente ellos tienen la ventaja de ser los primeros que las cuelguen en la red, y si deciden colocar publicidad en su página o durante el proceso de descarga de los capítulos recibirán unos ingresos muy importantes.

Estamos hablando de casos donde copiar o reproducir la innovación es realmente sencillo, pero no siempre es así. Poniendo otro ejemplo, la ingeniería inversa exige un alto coste y para muchas empresas disponer o copiar una innovación sin tener la información indispensable para aplicarla a su proceso productivo requiere de mucho tiempo y dinero. Por ello, el innovador puede desempeñar labores de consultor y recibir una contraprestación por ellas, ya que él es el que más información dispone acerca de la creación. Este es el caso del software de código abierto.

El software de código abierto se caracteriza por la renuncia voluntaria de los creadores a los derechos de autor y patentes. Por otra parte, los compradores tienen el derecho de hacer copias del producto original, modificarlo, y luego venderlo. También hay una renuncia voluntaria al secreto comercial, debido a que el creador original publica el código fuente o el «plan de maestro» para la producción de software. De este modo cada comprador del software puede competir con el vendedor, de hecho, esta situación ocurre más veces de lo que pensamos en el mundo real. Teniendo en cuenta que existen costes en la producción del software ¿cómo pueden cubrir los costes? La fuente de rentas es la venta competitiva de un bien complementario: el asesoramiento y mantenimiento del software. El creador del software es experto conocedor del software y los compradores de copias del software demandan esa clase de servicios.